A Melody for the Elderly
Διαδερμική Εμφύτευση Βαλβίδας Πνευμονικής Melody σε υπερήλικα
APHRODITE TZIFA, MD(RES), FRCPCH1, ATHINA ARAPOGIANNI, MD2, IOANNIS POLYMEROU, MD1, ILIAS KARABINOS, MD2, DIMOSTHENIS AVRAMIDES, MD1, KONSTANTINOS SPARGIAS, MD, PHD3
1 Department of Congenital Heart Disease, Mitera Hospital, Hygeia Hospital Groups, Athens, Greece
2 Department of Cardiology, Euroclinic Hospital, Athens, Greece
3 Division of Transcatheter Valve Therapies, Hygeia Hospital, Athens, Greece
Η διαδερμική εμφύτευση βαλβίδων πνευμονικής εφαρμόζεται ήδη από το 2000. Η βελτίωση της επιβίωσης ασθενών με συγγενείς καρδιοπάθειες ενδέχεται να έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση δεξιάς καρδιακής ανεπάρκειας σε προχωρημένη ηλικία. Επιπρόσθετα, ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε εγχείρηση Ross για αορτική στένωση εμφανίζουν εκφύλιση του πνευμονικού ομοιομοσχεύματος μετά πάροδο 15-20 ετών. Η διακαθετηριακή τοποθέτηση βαλβίδων πνευμονικής είναι η ενδεδειγμένη μέθοδος αντιμετώπισης της παθολογίας της πνευμονικής βαλβίδας σε αυτούς τους πληθυσμούς.
Εισαγωγή
Η διαδερμική εμφύτευση πνευμονικής βαλβίδας για την αντιμετώπιση προβλημάτων που αφορούν στο χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλιάς διενεργήθηκε για πρώτη φορά το 2000. Έκτοτε περισσότεροι από 10.000 ασθενείς με εκφυλισμένες βαλβίδες πνευμονικής έχουν αντιμετωπιστεί με διαδερμική εμφύτευση Melody (value-in-valve therapy). Η πλειονότητα αυτών των ασθενών ήταν παιδιά ή νεαροί ενήλικες, καθώς η χειρουργική αντιμετώπιση συμπλοκών καρδιοπαθειών ξεκίνησε μόλις την δεκαετία του 1970. Ωστόσο, μεγαλύτεροι σε ηλικία ασθενείς που έλαβαν πνευμονικό ομοιομόσχευμα στα πλαίσια άλλων επεμβάσεων, όπως η επέμβαση Ross για παθήσεις της αορτικής βαλβίδας, μπορεί να παρουσιαστούν με τις λειτουργία του μοσχεύματος σε μεγαλύτερη ηλικία. Κύρια αιτία για αυτό αποτελεί το γεγονός ότι βιωσιμότητα του πνευμονικού ομοιομοσχεύματος στα πλαίσια της επέμβασης Ross είναι αρκετά μεγαλύτερη από ότι σε άλλες καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις.
Παρουσιάζουμε την περίπτωση ενός ασθενούς ηλικίας 81 ετών που προσήλθε με δυσλειτουργία πνευμονικού ομοιομοσχεύματος και αντιμετωπίστηκε με διαδερμική εμφύτευση βαλβίδας πνευματικής Melody 22mm εντός ενός πνευματικού ομοιομοσχεύματος ηλικίας 31 ετών. Απ’ όσο γνωρίζουμε, ο ασθενής αυτός αποτελεί τον γηραιότερο λήπτη διαδερμικής πνευμονικής βαλβίδας.
Περιγραφή περιστατικού
Ο ασθενής ηλικία 50 ετών παρουσίασε αορτική στένωση που αντιμετωπίστηκε το 1986 με επέμβαση Ross από τον καθηγητή Donald Ross. Το ομοιομόσχευμα βρέθηκε να έχει επασβεστώσεις και στένωση 14 χρόνια αργότερα, αλλά λόγω καλής γενικής κατάστασης και απουσία συμπτωμάτων ο ασθενής αρνήθηκε να υποβληθεί σε επανεπέμβαση. Παρέμεινε σε στενή ιατρική παρακολούθηση μέχρι πριν από δύο έτη, όταν έγινε συμπτωματικός με οιδήματα κάτω άκρων, ασκίτη και πολλαπλές νοσηλείες. Ως εκ τούτου ο ασθενής παραπέμφθηκε για διαδερματική θεραπευτική αντιμετώπιση.
Μη επεμβατική απεικόνιση με αξονική και μαγνητική τομογραφία καρδιάς ανέδειξαν σημαντική επασβέτωση και στένωση του μοσχεύματος (εικόνα 1,2), με τα στεφανιαία αγγεία σε ασφαλή απόσταση από την περιοχή του πνευμονικού ομοιομοσχεύματος (εικόνα 3). Η υπερηχοκαρδιογραφική αξιολόγηση της στένωσης έδειξε μέγιστη κλείσει πίεσης 60mmHg κατά μήκος του ομοιομοσχεύματος ενώ μαγνητική τομογραφία έδειξε κλάσμα ανεπάρκειας πνευμονικής περί το 28%. Το κλάσμα εξώθησης της δεξιάς κοιλιάς ήταν 55% και ο τελοδιαστολικός όγκος της δεξιάς κοιλιάς μετρήθηκε 115ml/m2.
Λόγω της προχωρημένης ηλικίας και πολλαπλών προηγούμενων αγγειολογικών παρεμβάσεων ο ασθενής υπεβλήθη πλέον σε μαγνητική τομογραφία τον μηριαίων φλεβών για να διευκρινιστεί η ανατομία των αγγείων και να επιλέγει το σημείο εισόδου του συστήματος Ensemble της βαλβίδας Melody μεγέθους 22Fr.
Τα στάδια του καθετηριασμού ήταν τα συνήθη με προ-εμφύτευση ενός επικαλυμμένου Cheatham-Platinum stent και κατόπιν εμφύτευση μιας βαλβίδας Melody 22mm. Παρόλο που το ηλικίας 31 ετών ομοιομόσχευμα έφερε σημαντικές επασβεστώσεις, το stent και η βαλβίδα εμφυτεύτηκαν χωρίς σημειακή ρήξη του απασβεστωμένου τοιχώματος του μοσχεύματος, όπως ενδέχεται συχνά να συμβεί. Μετά την εμφύτευση της βαλβίδας Melody η αιμοδυναμική κλίση πίεσης μεταξύ της δεξιάς κοιλιάς και πνευμονικής αρτηρίας έπεσε από 40mmHg στα 5mmHg, ενώ η αγγειογραφία έδειξε απουσία υπολειπόμενες ανεπάρκειας πνευμονικής.
Ο ασθενής πήρε εξιτήριο από την κλινική σε 48 ώρες αργότερα, χωρίς να χρειαστεί νοσηλεία στην εντατική μονάδα. Η κλινική του κατάσταση βελτιώθηκε σημαντικά με πλήρη αποδρομή του ασκίτη 1 μήνα μετά την επέμβαση, ενώ ταυτόχρονα η φαρμακευτική του θεραπεία μειώθηκε από το αρχικό συνδυασμό 3 διουρητικών σε μία δόση φουροσεμίδης 20mg ημερησίως.
Συζήτηση
Η διαδερμική εμφύτευση βαλβίδων αποτελεί πλέον επέμβαση ρουτίνας για ηλικιωμένους ασθενείς με παθήσεις της αορτικής βαλβίδας και για επιλεγμένους ασθενείς με νόσο της πνευμονικής ή τριγλώχινας βαλβίδας στα πλαίσια συγγενούς καρδιοπάθειας. Επιπλέον, ολοένα και περισσότερο αυξάνονται οι αναφορές για υβριδική η διαδερμική εμφύτευση βαλβίδων στη θέση της μιτροειδούς. Το όφελος της διαδερμικής προσέγγισης έναντι της χειρουργικής είναι μεγαλύτερο σε ασθενείς με πολλαπλά προηγούμενα χειρουργεία και σημαντικά συνοδά νοσήματα, καθώς επίσης και σε ηλικιωμένους ασθενείς. Η “valve-invalve” τεχνική εμφύτευσης βαλβίδας στη θέση της πνευμονικής ενδείκνυται όταν το χειρουργικά τοποθετημένο ομοιομόσχευμα, conduit ή βιολογική βαλβίδα αρχίσει να της δυσλειτουργεί με αιμοδυναμικές συνέπειες.
Το περιστατικό μας αντικατοπτρίζει τo ηλικιακός εύρος για το οποίο η διαδερμική εμφύτευση βαλβίδας αποτελεί την επέμβαση εκλογής για νόσο της πνευμονικής βαλβίδας. Το γεγονός αυτό αποκτά ιδιαίτερη σημασία καθώς τα πεδία εφαρμογής των διαδερμικών επεμβάσεων διευρύνονται συνεχώς, ενώ ταυτόχρονα οι ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες, έχοντας όλο και καλύτερα ποσοστά επιβίωσης, μεγαλώνουν σε ηλικία.
Επιπλέον, το περιστατικό καταδεικνύει την ανάγκη ύπαρξης στενής συνεργασίας μεταξύ Καρδιολόγων Συγγενών Καρδιοπαθειών και Καρδιολόγων Ενηλίκων, καθώς ανάλογες ασθενείς μπορεί να βρεθούν ακόμα και σε πληθυσμό υπερήλικων.
Βιβλιογραφία
- Lurz P, Bonhoeffer Percutaneous implantation of pulmonary valves for treatment of right ventricular outflow tract dysfunction. Cardiol Young. 2008 Jun;18(3):260-7
- Forbess JM, Shah AS, St Louis JD, Jaggers JJ, Ungerleider RM. Cryopreserved homografts in the pulmonary position: determinants of durability. Ann Thorac Surg. 2001 Jan;71(1):54-9;
- Piazza N, Bleiziffer S, Brockmann G, Hendrick R, Deutsch MA, Opitz A, Mazzitelli D, Tassani-Prell P, Schreiber C, Lange Transcatheter aortic valve implantation for failing surgical aortic bioprosthetic valve: from concept to clinical application and evaluation (part 1). JACC Cardiovasc Interv 2011 Jul;4(7):721-32
- McElhinney DB, Cabalka AK, Aboulhosn JA, Eicken A, Boudjemline Y, Schubert S, Himbert D, Asnes JD, Salizzoni S, Bocks ML, Cheatham JP, Momenah TS, Kim DW, Schranz D, Meadows J, Thomson JD, Goldstein BH, Crittendon I 3rd, Fagan TE, Webb JG, Horlick E, Delaney JW, Jones TK, Shahanavaz S, Moretti C, Hainstock MR, Kenny DP, Berger F, Rihal CS, Dvir D; Valve-in-Valve International Database (VIVID) Transcatheter tricuspid valve-in-valve implantation for the treatment of dysfunctional surgical bioprosthetic valves: an international, multicenter registry study. Circulation. 2016;133(16):1582-93.
Guerrero M, Dvir D, Himbert D, Urena M, Eleid M, Wang DD, Greenbaum A, Mahadevan VS, Holzhey D, O’Hair D, Dumonteil N, Rodés-Cabau J, Piazza N, Palma JH, DeLago A, Ferrari E, Witkowski A, Wendler O, Kornowski R, Martinez-Clark P, Ciaburri D, Shemin R, Alnasser S, McAllister D, Bena M, Kerendi F, Pavlides G, Sobrinho JJ, Attizzani GF, George I, Nickenig G, Fassa AA, Cribier A, Bapat V, Feldman T, Rihal C, Vahanian A, Webb J, O’Neill W. Transcatheter mitral valve replacement in native mitral valve disease with severe mitral annular calcification: Results from the first multicenter global registry. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9(13):1361-71.